危重患儿的营养支持治疗

  儿童肌肉和脂肪组织的储备少于成人,危重患儿存在分解代谢增加及营养摄入减少,故入住儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)的患儿是营养不良的高风险人群。而危重患儿住院过程中不适当的营养治疗将进一步导致营养状态恶化,增加院内感染、多脏器功能障碍等并发症的风险,延长机械通气时间、住院时间,增加病死率和致残率。因此,合理的营养支持是PICU综合治疗中的重要组成部分。

  在发达国家,专业营养师每日参与PICU查房,对重症患儿进行营养评估和制定个体化营养支持方案已成为常规工作。而国内专业营养师较少,医护人员普遍存在重用药、轻营养的倾向,具体表现在对儿童营养评估方法缺乏了解;除发达地区的三甲医院外,多数基层医院营养支持治疗意识淡漠且手段缺乏,肠内、肠外营养制剂种类也偏少。因此,推广和规范重症患儿营养评估和营养支持治疗,优化营养支持方案,提高综合治疗效果已迫在眉睫。

  人体测量学参数,包括与年龄相关的体质量、身长/身高、体质量指数(BMI),上臂周径等被广泛用于儿童营养状态的评估。根据世界卫生组织儿童生长生长标准,体质量别身长Z评分<-2的婴儿和BMI Z评分<-2的儿童被认为营养不良,而BMI Z评分>+2则被认为超重。体质量小于身长预期体质量的危重患儿存在较高的多器官功能衰竭发生率及病死率。但应用过程中需注意液体复苏、容量负荷过重、毛细血管渗漏并发全身水肿或应用利尿剂等导致的液体失衡,上述因素均可影响这些指标的准确性。

  国外有研究表明,主观全面营养评价法(subjective global assessment of nutrition,SGAN)可用于危重儿童的营养评估。一项包含150例年龄在31 d至5岁危重患儿的研究发现,SGAN可有效评价患儿的营养状态,并与标准人体学参数评价法显著相关。但也有学者认为,SGAN所判定的营养不足比例高于客观评价法(70.7% vs. 48.5%),两种评价方法在对中度营养不良的评价上拟合度较高。故目前尚需更多研究证明SGAN在危重患儿营养评价上的应用价值。

  目前国内尚无PICU开展SGAN的应用研究,SGAN操作者需进行严格的培训方能保证评分质量,也限制了该方法在临床的普及推广。人体测量学参数仍为目前国内PICU最常使用的营养评价方法,SGAN亦值得研究,以互补不足。

  危重患儿住院期间的营养需求评估主要包括能量评估和蛋白质评估。Mehta等报道,PICU机械通气患儿住院期间普遍存在能量和蛋白质供给的严重不足,这些人群中经肠内营养供给的能量充分性平均值仅达34%,而蛋白质供给充分性为35%,这导致患儿自PICU出院时体质量别年龄Z评分明显减低,并与病死率及院内感染发病率增高相关。该研究也发现入住PICU 10 d内平均摄入能量达到理想能量1/3~2/3的患儿,其病死率低于平均摄入能量低于理想能量1/3者,据此推测能量摄取充分性可能是PICU机械通气患儿死亡的独立预测因子。

  危重病的高代谢效应可导致负氮平衡以及瘦体质量的丢失,这可进一步导致包括呼吸肌在内的重要器官肌肉出现渐进式分解,致使器官功能失调、呼吸肌功能不全及心肌损害等。故WHO建议,应保证患儿蛋白质的摄入,努力实现正氮平衡。确定患儿每日所需理想能量和蛋白质对于正确制定营养处方非常重要。

  目前,已公认间接热卡测量法为评估危重患儿能量需求的金标准,尽管其存在费用昂贵、操作繁琐、需时较长、测定吸高体积分数氧气或持续肾替代治疗的患儿时有误差等缺点。已有大量研究证实,通过现有能量公式计算所得的热卡结果与间接热卡测量法所得相比存在高估或低估患儿所需能量的危险,这可能导致患儿累积性能量供给不足或过多。

  该测量方法需要配置精细能量代谢测定仪,在国内仅有极少数PICU或营养科拥有此设备,且主要用于科研。有研究人员在分析了多项采用间接热卡测量法的研究报道后指出,危重患儿能量消耗在40~65 kcal/(kgd)之间(1 kcal=4186.8 J),故推荐在无间接热卡测量法条件的PICU,可视患儿特点选择此范围内的热卡值作为起始能量供应,并根据患儿的病情变化相应调整。

  在有条件的医院,对危重患儿进行氮平衡监测是评估其每日所需蛋白质并指导蛋白质供应的有效手段。因为氮平衡监测尚未普及,美国肠内和肠外营养协会推荐:小于2岁儿童所需蛋白质2~3 g/(kgd);2~13岁需1.5~2 g/(kgd);13~18岁需1.5 g/(kgd),但尚无足够的临床证据支持该推荐。

  肠内营养是危重患儿的首选营养方式,且应尽早开始。肠内营养较肠外营养更符合人体的生理过程,较少引起肝脏损害和其他代谢并发症,且能保护胃肠黏膜、改善消化道免疫功能、防止肠道菌群紊乱及移位、减少感染并发症。既往已有充分的研究表明多数危重患儿对早期肠内营养耐受性较好,可降低患儿病死率和住院时间,而且并不增加患儿并发症的发生率。早期肠内营养对入院前即存在营养不良的患儿更为重要,因这些患儿可能更难承受病程中出现的营养恶化。

  对存在可疑缺血性肠病或较高误吸风险的患儿,早期肠内营养存在一定的风险。既往曾认为血流动力学不稳定的患儿不适于早期肠内营养,但目前的研究表明,标准化、渐进性肠内营养方案结合相关的监测手段可帮助使用血管活性药物治疗的患儿在充分复苏后安全地达到营养目标。

  一项对52例接受肠内营养且同时使用血管活性药物的危重患儿进行的回顾性分析发现,29%的患儿因为出现不耐受而中断肠内营养,但并没出现喂养相关的合并症。由此可见,血流动力学障碍并非肠内营养的禁忌证,尽管此类患儿发生胃肠并发症如坏死性小肠结肠炎、十二指肠穿孔以及肠内营养中断的可能性较高,但在严密监测下,仍可尝试渐进式地给予肠内营养,以改善患儿远期预后。

  不适合肠内营养的患儿,如肠梗阻、缺血/炎症性肠病、消化道出血或对肠内营养不耐受者需行肠外营养以实现营养目标。肠外营养需谨慎,因为肠外营养时间越长发生相关感染和肝功能损害的风险就越高。2009 年发布的美国肠内和肠外营养协会指南认为,若预计肠内营养无法于5 d内实现营养目标则可同时采用肠外营养。由于近年肠内营养支持概念的普及,肠外营养应用减少以及中心静脉置管时间缩短,这使PICU导管相关血流感染的发生率显著降低,从而降低了患儿的病死率。

  目前的大多数研究均报道近半数患儿未能在PICU住院期间实现理想营养支持,其在PICU出院时只能达到处方能量的37%~70%,而患有心脏病以及机械通气者更是PICU非理想营养支持的高危患儿。影响PICU患儿实现理想营养支持的原因包括:营养需求评估延迟或不准确,液体限制,喂养不耐受,应用血管活性药物和肌松药等。近年多个单中心研究指出,早期肠内营养失败以及检查治疗等导致的肠内营养中断是危重病患儿急性期能量和蛋白质供给不足的主要原因。

  一项对危重患儿的前瞻性观察发现,接受肠内营养的患儿中有30%经历了频繁或长时间的肠内营养中断,而其中63%的患儿营养支持中断可以避免。与未发生营养中断的患儿相比,频繁发生营养供给中断者,在PICU住院时间、机械通气使用率以及能量目标的实现时间上,差异均具有统计学意义。目前国内尚无关于危重患儿营养支持过程干扰因素的相关调查报道。

  总之,在现有的条件下,各医院PICU应根据自身条件制定合适的营养优化策略,处理营养疗法的各个障碍,最终实现标准化、个体化的床旁营养治疗。制定优化营养支持策略后,应对PICU医护人员进行相关培训,以增加执行营养策略的顺应性,策略执行后须定期检查以了解执行度并发现需要改进的问题。由多学科医护人员和营养师组成的医院营养支持团队(nutrition support team, NST)的建立可以明显提升危重患儿的营养治疗质量,最终改善其临床预后。

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